Terapia inhalacyjna u dzieci - jak wybrać najlepszą możliwą metodę i najefektywniejsze urządzenie

14-10-2016

W odpowiedzi na otrzymywane zapytania ponownie wracamy do tematu wyboru najefektywniejszego sposobu terapii inhalcyjnej w oparciu o opinie specjalistów z dziedziny pulmonologii i fizjoterapii.  

W artykule pod redakcją Weisnera [1] autorzy dokonują przeglądu najpopularniejszych systemów inhalacji, pokazując główne różnice między nimi. Podają w ten sposób wskazówki, co do wyboru odpowiedniego sprzętu dla konkretnych pacjentów cierpiących na schorzenia układu oddechowego.

Także specjaliści ERS (European Respiratory Society) i ISAM (International Society of Aerosol Medicine) opisują w swojej publikacji [2] "co powinien wiedzieć pulmonolog o nowych typach terapii inhalacyjnej". Podkreślają oni, że pacjent odgrywa kluczową rolę w wyborze danej terapii. Charakter i przebieg jego choroby, jego parametry oddechowe, a także umiejętność prawidłowego posługiwania się danym systemem terapii inhalacyjnej to główne czynniki na jakie powinien zwrócić uwagę lekarz przypisujący daną terapię. Jak twierdzą specjaliści w przypadku prawidłowego użytkowania przez pacjenta inahalatora, większość systemów przynosi zamierzone i pozytywne efekty lecznicze w terapii inhalacyjnej. Wydaje się to być prostym do spełnienia warunkiem rehabilitacji oddechowej.

Ale czy naprawdę nie ma znaczenia jakie urządzenie do inhalacji dziecięcy pacjent będzie stosować?
Badania pokazują, że możliwości dokonywania błędów w trakcie obsługi urządzeń do inhalacji są niemal nieograniczone [3] i w zależności od danego systemu inhalacyjnego, aż 94% pacjentów może popełniać błędy w stosowaniu swojej terapii. Błędy te oczywiście mogą powodować, że leczenie staje się nieskuteczne.

Weisner podkreśla, że wybór odpowiedniego urządzenia do wieku pacjenta to krytyczna decyzja, determinująca sukces terapii. Inhalatory MDI z komorami inhalacyjnymi, inhalatory proszkowe, nebulizatory pneumatyczne, czy nebulizatory membranowe są często stosowanymi urządzeniami terapeutycznymi w leczeniu dzieci z chorobami dróg oddechowych. Jednak każdy z tych systemów terapeutycznych posiada swoje zalety i wady, które wpływają na powodzenie terapii. Niezależnie jednak od wybranej terapii niezwykle ważne jest przeprowadzenie szkolenia z obsługi danego urządzenia i jego zastosowania w terapii. Jest to jedyny sposób, by zminimalizować ilość błędów popełnianych przez pacjentów w czasie rehabilitacji i uczynić ją bezpieczną i skuteczną. [1]


Inhalatory ciśnieniowe MDI, proszkowe   małe, poręczne, szybkie, dobre?


Różne systemy mają swoje cechy szczególne. Na przykład inhalatory ciśnieniowe wymagają od pacjenta koordynacji momentu uwolnienia leku z momentem wdechu, który może w efekcie spowodować, że stosunkowo duże ilości substancji czynnej pozostaną w górnej części dróg oddechowych (jamie ustno-gardłowej). Obie te niedogodności mogą być zniwelowane przez zastosowanie w terapii nowoczesnych komór inhalacyjnych. Wykorzystując w trakcie inhalacji inhalatorem MDI, antystatyczną komorę, nawet małe dziecko, będzie potrafiło przeprowadzić skuteczne leczenie z przepisaną przez lekarza dawką leku.

Do zalet inhalatorów ciśnieniowych i proszkowych jest ich niewielki rozmiar. Pacjenci je stosujący często muszą wykonywać inhalację poza domem, w przedszkolu, szkole czy podczas zajęć, treningów. Wymaga to od systemu terapii i urządzeń, które mogą zostać schowane do kieszeni spodni lub kurtki, a jednocześnie będą szybkie i proste w użyciu. 

Inhalatory proszkowe są niewątpliwie łatwe w użyciu, ale wymagają  one stosunkowo dużej wydolności oddechowej u pacjenta. Natężenie przepływu jakim powinien dysponować pacjent podczas wdechu winno przekraczać 30l/min, niektóre tego typu aparaty mają ten parametr jeszcze wyższy, wynosi on w ich przypadku 60l/min. Dopiero taka wydolność sprawia, że dawka leku zostaje prawidłowo przyjęta przez chorego. W związku z tym inhalator proszkowy nie nadaje się do użytku w przypadku słabej wydolności oddechowej pacjenta.

Dodatkowo u dzieci, które dzięki swojej wysokiej wydolności oddechowej mogłyby korzystać z inhalatorów proszkowwych, mogą wystąpić problemy z prawidłową depozycją leku. Szybko wdychany proszęk często osadza się w jamie ustnej i gardle, zamiast docierać do docelowych rejonów niższych dróg oddechowych. [2]


Inhalatory kompresorowe, nebulizatory pneumatyczne i membranowe

 

Spokojny, regularny oddech jest natomiast wystarczający, by w terapii zastosować inhalacje z zastosowaniem inhalatorów kompresorowych. W trakcie inhalacji z przepływnością poniżej 30l/min liczba drobnych cząstek leku, która trafia do dolnych partii płuc, jest znacznie większa niż w przypadku szybko wdychanego leku za pomocą inhalatora proszkowego [4]
Gama leków możliwych do stosowania w nebulizatorach pneumatycznych jest bardzo szeroka. W niektórych przypadkach istnieje także możliwość ich łączenia. Nie ma też znaczenia, czy pacjent będzie miał wykonaną inhalację w przychodni, szpitalu, czy w domu. Sesja inhalacyjna trwa kilka minut, zapewnia przy tym okres wyciszenia i spokoju, który często jest potrzebny zarówno dziecku jak i rodzicom. Właśnie z tych względów inhalacja z wykorzystaniem inhalatorów kompresorowych jest najczęściej sugerowana pacjentom. [3]

Czy zatem wykorzystanie w terapii dowolnego nebulizatora pneumatycznego daje pewność skutecznej terapii?

Jak zwykle to bywa, diabeł tkwi w szczegółach. Istnieją nebulizatory dedykowane do danych schorzeń, różnią się one parametrami, nawet w obrębie tych dedykowanych grup. Stąd należy zadać sobie pytanie, które urządzenie dysponuje najlepszymi wynikami parametrów istotnych w terapii.

Krótki czas inhalacji, tak istotny dla małych pacjentów, ułatwia im przestrzeganie założeń terapeutycznych. Charakterystyczny jest on dla urządzeń o wysokim parametrze TOR (Total Output Rate - ilość wyemitowanego aerozolu w danej jednostce czasu), a także wysokim parametrze DDR (Drug Delivery Rate - ilość rozpylonego leku w danej jednostce czasu).

Jeśli nebulizator generuje dużą ilość małych cząstek leku, które są w stanie dotrzeć do płuc, możemy mówić, iż ma on wysoki parametr RDDR (Respiratory Drug Delivery Rate). Parametr ten jest prawdziwą miarą skuteczności nebulizatora, ponieważ opisuje jak wiele cząstek leku dociera do płuc w ciągu minuty. Parametry te zbadano i porównano w przypadku 5 różnych urządzeń do inhalacji [5]. Rozpatrując wspomniany przed chwilą parametr RDDR, testowany system PARI składający się z inhalatora Junior PARI BOY SX i nebulizatora PARI LC Sprint Junior okazał się skuteczniejszy od pozostałych badanych inhalatorów. (Rys. 1).

Porównanie inhalatorów kompresorowych
Rys. 1. PARI LC Sprint Junior - charakteryzuje się najwyższym wskaźnikiem RDDR spośród porównywanych urządzeń[5]


Nebulizatory membranowe (takie jak eFlow rapid) to innowacja w nebulizacji. Umożliwiają one znacznie skrócić czas inhalacji. Jest to szczególnie korzystne u pacjentów przewlekle chorych, którzy muszą regularnie inhalować się kilkoma lekami, a w związku z tym są oni mocno obciążeni długością trwania inhalacji. W przypadku nebulizatorów membranowych ta niedogodność w prowadzeniu terapii jest znacznie obniżona, zatem sama terapia ma większe szanse na sukces.

W wielu przypadkach pacjent nie potrzebuje inhalacji z leku, by poczuć się lepiej. Często stosowane są zamiast leku inhalacje z roztworów izotonicznych lub hipertonicznych soli. Tego typu terapia jest efektywna nie tylko do indukowania plwociny, ale także do skraplania śluzu i łatwiejszego oczyszczania z niego układu oddechowego [1].
Jako przykłąd można podać dzieci cierpiące na ostre wirusowe zapalenie oskrzelików, które po inhalacjach 3% roztworem soli odczuły poprawę stanu zdrowia, a ich czas pobytu w szpitalu uległ skróceniu [6].
Pacjenci z mukowiscydozą inhalują się 6% lub 7% roztworem soli, który pomaga im w mobilizacji śluzu i jego usuwaniu, w ten sposób zapobiegając przedwczesnemu uszkodzeniu płuc [7].
Niski koszt i dobra tolerancji tej formy terapii przez organizm pacjenta to kolejne powody, dla kórych stale zyskuje ona na popularności.

Podsumowując idealne urządzenie do inhalacji to takie, dzięki któremu pacjent może przyjąć jak największą dawkę substancji leczniczej przeznaczonej do jego terapii. Dobrze dopasowany zestaw inhalacyjny dla danego pacjenta, powinien zawierać maski lub ustniki dopasowane do wieku pacjenta, objawów choroby, a także rozmiarów cząstki jaka powinna być stosowana w terapii.

Dostępne akcesoria do fizjoterapii stosowane przez pacjenta mogą dodatkowo podnieść wydajność rehabilitacji.
W przypadku inhalacji antybiotykami, konieczne byłoby stosowanie filtrów, tak by chronić osoby towarzyszące pacjentowi w inhalacjach przed aerozolem zawierającym antybiotyk. 

Jak widać nebulizatory pneumatyczne mają wiele zalet i mogą być wyposażone i konfigurowane w sposób optymalny dla pacjenta.

Gruntowna znajomość dostępnego na rynku sprzętu do inhalacji i jego możliwości to klucz do terapii zakończonej sukcesem. Szczególnie obowiązkiem posiadania takiej wiedzy jest obciążony lekarz przepisujący pacjentowi daną terapię. Powinien on udzielić także choremu szczegółowych instrukcji jak prawidłowo korzystać z urządzeń terapeutycznych.

W gruncie rzeczy, za skuteczność terapii inhalacyjnej odpowiadają wszyscy, od lekarza, przez pacjenta, po jego rodzinę i przyjaciół czasem towarzyszących choremu w terapii. Bogata oferta dostępnych inhalatorów, stanowi szczególne wyzwanie dla osób zaangażowanych w leczenie, gdyż jego wybór ma kluczowe znaczenia dla zdrowia pacjenta. Personel medyczny i pacjenci powinni mieć świadomość, że nawet najbardziej innowacyjne urządzenie rehabilitacyjne, jest tak dobre, jak dobra jest znajomość jego obsługi przez osobę z niego korzystającą. Badania pokazują, że jednokrotne szkolenie z obsługi inhalatora, często jest niewystarczające i stosowanie danej terapii przez pacjenta powinno być wielokrotnie sprawdzone by wyeliminować błędy użytkowania [1].

Nie ma jednoznaczego rozwiązania związanego z wyborem inhalatora, ale pewne jest, że młodzi pacjenci powinni otrzymać inhalator, który działa szybko i skutecznie w każdym przypadku. Terapia inhalacyjna powinna być stosunkowo krótka, z jak największym efektem. Reżim terapii, która jest skuteczna w długim okresie, powinien być zagwarantowany na podstawie prawidłowo, indywidualnie dopasowanego do potrzeb danego pacjenta urządzenia wraz z odpowiednimi wskazówkami jego użycia.

źródło:
Tłumaczenie artykułu: "Inhalation therapy in childhood, or: How to choose the best possible method and the most suitable device" - Aerosol Journal - PARI

[1] Weisner T, Kopp MV. 2013 Pneumologee 10: 126-133
[2] Laube B et al. 2011 Eur Respir J 37: 1308-1331
[3] Giraud V, Roche N. 2002 Eur Respir J 19: 246-251
[4] Laube B.L. et al 1992 J Allergy Clin Immunol (89) 2:510-518
[5] Walz-Jung H et al. 2013 Poster ERS-congress 2013
[6] Zhang e al. 2008 Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art. No.: CD006458
[7] Wark et al. 2009 Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD001506