Alergiczny nieżyt nosa

02-06-2016

Alergiczny nieżyt nosa (ANN) to choroba, która powstaje po kontakcie z alergenem w wyniku zależnego od przeciwciał E (IgE) zapalenia błony śluzowej nosa. Występuje powszechnie i pogarsza jakość życia, obniża wyniki w pracy i nauce, generuje koszty i wiąże się z współwystępowaniem astmy.

Często objawom nosowym towarzyszy zapalenie spojówek, ucha, gardła czy krtani, rzadziej obserwuje się współwystępowanie atopowego zapalenia skóry czy też alergicznych objawów ze strony układu pokarmowego.

Ze względu na czas trwania objawów ANN dzielimy na:

  • okresowy – objawy występują przez mniej niż 4 dni w tygodniu lub krócej niż 4 tygodnie. Zazwyczaj spowodowany jest przez alergeny inhalacyjne pyłków roślin i/lub uwolnione ze spor pleśni atmosferycznych. Charakteryzuje się napadami kichania, swędzenia nosa, zwiększoną ilością wodnistej wydzieliny w nosie i w nieco mniejszym stopniu uczuciem jego blokady. Zazwyczaj towarzyszą jemu objawy ze strony spojówek oczu jak łzawienie i świąd oraz gardła jak pobolewanie i chrząkanie.
  • przewlekły – objawy występują przez więcej niż 4 dni w tygodniu i ponad 4 tygodnie. Wywołany jest przez alergeny występujące codziennie w środowisku chorego np. roztocze kurzu domowego, roztocze magazynowe czy inne gatunki roztoczy, grzyby domowe, pierze, sierści, naskórki, wydzieliny i wydaliny zwierząt itp. Objawy częściej obejmują zatkany, pokasływanie lub kaszel, pieczenie spojówek, znużenie, ogólne osłabienie i zaburzenia snu. Chory z reguły skarży się na tzw. „suchy katar”. Największe nasilenie objawów występuje rano, po przebudzeniu, oraz po wzmożonej ekspozycji na alergeny.


Ze względu na nasilenie dolegliwości ANN może być:

  • lekki (łagodny) – występują objawy, które nie mają wpływu na codzienne czynności i sen chorego. Chory zdaje sobie sprawę z dolegliwości, wyraża chęć leczenia, jednak w razie potrzeby radzi sobie bez leków czy pomocy lekarskiej.
  • umiarkowany – występują objawy, które zaburzają sen i codzienne czynności chorego tj. nauka, praca, aktywność fizyczna. Chory jest zdecydowany podjąć leczenie z powodu pogorszenia jakości życia.
  • ciężki – nasilone dolegliwości uniemożliwiają choremu normalne funkcjonowanie w ciągu dnia i zaburzają sen nocny. Występuje łącznie z zaburzeniami snu, zespołem bezdechu sennego, znacznym pogorszeniem jakości życia i wydajnością w pracy lub szkole.

 


1. Alergeny sezonowe



Głównym źródłem alergenów powietrznopochodnych są ziarna pyłku roślin – męskie gamety niezbędne do reprodukcji. Są one niewidoczne gołym okiem a znajdujące się w nich komponenty uczulające człowieka to w istocie białka niezbędne do życia i rozmnażania się roślin. W zależności od miejsca wniknięcia a także rozmaitych komponentów składowych, alergeny pyłku roślin mogą wywołać dolegliwości ze strony wielu narządów: nosa, oczu, uszu, jamy ustnej i gardła, przewodu pokarmowego czy skóry. Spośród alergenów roślinnych w naszej strefie klimatycznej najczęstszą przyczyną reakcji alergicznych są: alergeny pyłku traw alergeny pyłku brzozy, rzadziej olszy i leszczyny alergeny pyłku bylicy. Znacznie rzadziej za reakcję alergiczną odpowiedzialne są alergeny pyłku: buku, dębu, grabu, jesionu, wierzby, ambrozji, babki komosy czy rzadko w Polsce występującej Parietarii. Spośród alergenów grzybów mikroskopowych najczęściej uczulają w ANN: alergeny zarodników z rodzaju Alternaria alergeny zarodników z rodzaju Cladosporium.

Drzewa i krzewy.

Główne alergeny pyłku drzew rosnących w klimacie umiarkowanym są strukturalnie i immunochemicznie zbliżone. Stanowią je białka związane z chorobowością roślin, z których najważniejsza jest grupa 10 – w tym Bet v 1i jej homologi. Sekwencja aminokwasów komponentów alergenów pyłku róznych gatunków drzew jest zbliżona co jest przyczyną częstych reakcji krzyżowych pomiędzy pyłkiem odmiennych drzew, a także pokarmami jak owoce i orzechy.

Leszczyna (łac. Corylus) jest jedną z pierwszych zakwitających roślin. Moment jej zakwitania jest początkiem botanicznego przedwiośnia. Objawy ANN u wszystkich osób z nadwrażliwością na alergeny pyłku leszczyny występują przy ekspozycji 80 ziaren pyłku/m3 powietrza. Objawy kataru, kichania, swędzenia podniebienia, zatykania nosa i odczucia przeszkody w gardle może wywołać u osób uczulonych spożycie orzechów laskowych, także poza sezonem pylenia i zazwyczaj już po niewielkich ilościach.

Olcha, olsza (łac. Alnus) – zakwita przed rozwinięciem się liści lub równocześnie z nimi (luty – początek kwietnia). Pyłek olchy osiąga bardzo wysokie stężenia w atmosferze (średnio 400-500 ziaren/m3). Alergeny pyłku olchy wykazują reakcje krzyżowe z alergenami pyłku brzozy i leszczyny. Objawy u wszystkich osób z nadwrażliwością na alergeny pyłku olszy występują przy ekspozycji na stężenie 85 ziaren pyłku/m3 powietrza.

Brzoza (łac. Betula) – kwitnie równocześnie z pojawieniem się pierwszych liści (kwiecień – poczatek maja). Pyłek brzozy osiąga bardzo wysokie stężenia w atmosferze (zwykle do 4000 ziaren/m3), w pobliżu kwitnącego drzewa stężenie może przekraczać 16,2 mln ziaren pyłku/1m3 powietrza.

Dąb (łac. Quercus) – drzewa zaliczane do rodziny bukowatych (Fagaceae). W Polsce rosną dziko 2 gatunki: dąb szypułkowy (Quercus robur), pospolity w całym kraju, w lasach, parkach, przy drogach, w górach do 600-700 m n.p.m. Kwitnie w maju, 2 tygodnie przed dębem bezszypułkowym dąb bezszypułkowy (Quercus petraea), w Polsce pospolity w lasach i parkach z wyjątkiem obszarów górskich i pólnocno-wschodniej części kraju, która leży poza zasięgiem jego występowania.

Trawy (łac. Gramineae, Poaceae) Znamy ok. 800 rodzajów i blisko 10 tys. gatunków. Trawy uprawne to głównie zboża: pszenica – Triticum, żyto – Secale, jęczmień – Hordeum, owies – Avena, kukurydza – Zea. Główny okres pylenia traw przypada w Polsce na drugą połowę maja, czerwiec i pierwszą połowę lipca. Alergeny pyłku traw należą do najdokładniej zbadanych. Objawy u wszystkich osób z nadwrażliwością na alergeny pyłku traw występują przy ekspozycji na stężenie 50 ziaren pyłku/m3 powietrza.

Bylica (łac. Artemisia) – bardzo popularny w całej Polsce chwast wiatropylny. Jest rośliną pionierską, zasiedla nowe tereny, place budowy i nasypy. Na niskiej wysokości stężenie jej pyłku jest bardzo wysokie i często przekracza 400-500 ziaren pyłku/m3 powietrza. Aktywność alergenowa pyłku bylicy jest bardzo wysoka. Roślina ma duże znaczenie kliniczne. W Polsce odpowiada za większość objawów pyłkowicy późnym latem. Objawy ANN mogą się pojawić u części pacjentów po spożyciu surowych warzyw, z powodu reakcji ze współnym komponentem alergicznym.

Komosa (łac. Chenopodium) – bardzo popularny chwast w całej Polsce, jednak stężenie jej pyłku nie osiąga wysokich wartości. Obserwuje się uczulenie na pyłek komosy, jednak rzadko występują objawy o dużym nasileniu.

Ambrozja (łac. Ambrosia) – roślina zielna, jednoroczna lub bylina. W Polsce stwierdzono obecność trzech gatunków ambrozji: ambrozja bylicolistna -elatior, ambrozja zachodnia, ambrozja trójdzielna. Pyłek ambrozji znaleziony w atmosferze Polski pochodzi z roślin wysianych wraz z importowanym zbożem. Wskazuje na to ograniczone występowanie okazów ambrozji np. w okolicach stacji przeładunkowych i dworców kolejowych. Jednak w kilku miejscach obserwowana jest lokalna ekspansja ambrozji. Kwitnienie przypada na drugą połowę sierpnia i wrzesień.



2. Alergeny całoroczne.



Za większość przypadków przewlekłych, całorocznych ANN (PANN) odpowiadają alergeny domowe, zwane czasem „alergenami nocnymi”.

Alergeny roztoczy kurzu domowego (RKD) i spiżarniowego (RKS)

Najczęstszym silnym źródłem alergenowym dla PANN są roztocze z rodziny Pyroglyphidae. Alergenami roztoczy są białka z ich przewodu pokarmowego, będące enzymami proteolitycznymi, które mogą wzmacniać szkodliwośc innych alergenów, pozbawionych aktywności enzymatycznej. Obecność RKD potwierdzono w próbkach kurzu z pomieszczeń na całym świecie niezależnie od klimatu. W zależności od warunków, zwłaszcza wilgotności powietrza, w poszczególnych regionach dominują odmienne gatunki tych pajęczaków. RKD Dermatophagoides farine (Df) występują częściej w domach starych, gdzie względna wilgotność powietrza >50%. Wśród roztoczy magazynowych o wpływie uczulającym w Polsce najczęściej wymienia się związane z produktami spożywczymi roztocze z rodziny Acaridae (rozkruszowate). Wczesna ekspozycja na alergeny RKD stanowi główny element rozwoju alergii. Oprócz klasycznych siedlisk jak materace, wyściełane meble, dywany lub wykładziny – przechowywane produkty bywają równie często zasiedlone przez roztocza.

Alergeny karaluchów

Kliniczne objawy alergii na karaluchy są na ogół cięższe i trwają dłużej niż wywołane innymi alergenami wewnątrzdomowymi. W grupie 504 dzieci z dodatnim PTS i wywiadem odnośnie do chorób alergicznych ustalono poziom atopii. Występowanie alergii na prusaka Blatta germanica (BG) dotyczyło ponad 10% badanych, wiązało się z indeksem atopii i rosło z wiekiem. Proteazy uwolnione z karalucha mogą zaburzać ciągłość nabłonka, co prowadzi do zwiększonej penetracji alergenów i zwiększa ryzyko uczulenia. Alergeny karalucha są silnie związane z występowaniem astmy w centrach miast amerykańskich.

Alergeny zwierząt: sierści, naskórka, wydaliny i wydzieliny

W ostatnich dekadach nastąpił szybki wzrost liczby uczuleń na sierśc zwierząt w związku ze zmianami stylu życia i wzrostem ekspozycji na domowych ulubieńców. Unikanie kontaktu ze zwierzetami napotyka na opór z powodu błędnych przekonań o rzekomym istnieniu „nieuczulających” odmian psów czy kotów lub o możliwości zastąpienia jednego zwierzęcia drugim. Tymczasem u 1/4 chorych reahujących na główny alergen kota Fel d 1 wykazano krzyżowe uczulenie z sierścią różnych odmian psów. Z kolei silnie uczulający alergen psa – lipokalina – reaguje krzyżowo z włosiem konia, myszy i szczura, a także z sierścią i śliną kota. Ta sama lipokalina tłumaczy ponadto mechanizm zespołu uczuleniowego wieprzowina – kot (pork-cat syndrom) oraz reakcji krzyżowych mleka krowy z mięsem królika. Udowodniono, że alergen sliny i sierści królika może być przyczyną ANN i astmy w warunkach domowych. Należy pamiętać, że uczulają nie tylko sierść zwierząt, ale również m.in. ich naskórek, ślina, mocz, wydzieliny i wydaliny gruczołów łojowych i potowych.

Alergia na pierze

Pozornie wydaje się marginalna z powodu powszechnego użycia pościeli wypełnionej włóknami syntetycznymi. Jednak w konkretnych przypadkach stwarza problem m.in. z racji krzyżowych reakcji z liwetyną jaj. Stosunkowo prosta jest eliminacja alergenu, ponieważ na rynku dostępna jest cała gama pościeli tzw. antyalergicznej, czyli pozbawionej pierza i puchu. Należy jednak mieć świadomość, że ilość alergenów roztoczy w takich produktach może być wyższa niż w pierzu oczyszczonym.

Alergia na zarodniki grzybów mikroskopowych (pleśniowych)

Z badań epidemiologicznych wynika, że grzyby z rodzaju Alternaria i Cladosporium, a w dalszej kolejności Penicillium i Aspergillus, są najważniejszym źródłem alergenów pleśniowych. Najczęstszą przyczyną uczulenia jest gatunek Alternaria alternata, aczkolwiek u większości chorych współistnieje nadwrazliwość na kilka gatunków grzybów, związana ze wspólnym komponentem – enolazą. Alergia wziewna u osób nadwrażliwych na alergeny grzybów może mieć charakter zarówno sezonowy, jak i całoroczny. Alergia na grzyby rzadko ma charakter jednorodny, najczęściej występuje z nadwrażliwości na inne alergeny wziewne, głównie pyłek roślin i RKD.

Sezon najbardziej obfitego zarodnikowania rodzaju Cladosporium obejmuje okres od czerwca do sierpnia. Szczyt sezonu zarodnikowania dla rodzaju Alternaria przypada natomiast na lipiec i sierpień. Liczba zarodników grzybów zewnątrzdomowych może spaść do zera jedynie po obfitych opadach śniegu zimą.

Zarodniki grzybów wewnątrzdomowych tj. m.in. rodzaju Aspergillus i Penicillium, obecne są w powietrzu, zazwyczaj w zbliżonej ilości przez cały rok. Źródłem jest głównie mikrośrodowisko pomieszczeń zamkniętych o dużej wilgotności, ograniczonej wentylacji i słabym dostępie światła: głównie pomieszczenia piwniczne, pralnie, łazienki czy kuchnie oraz pomieszczenia gospodarskie na wsi. Drewniane domy letniskowe, altanki, sauny i baseny również stanowią istotne źródło alergenów grzybów domowych. Istotny rezerwuar uczulającyhc grzybów w mikrośrodowisku wewnątrzdomowych stanowi kurz domowy. Ocenia się, że elementy grzybów mogą stanowić 5-20% jego składu w zależności między innymi od warunków środowiska. Do grzybów występujących zdecydowanie najczęściej należą: Penicillium spp., Mucor spp., Rhizopus spp., Aspergillus spp., a ponadto Alternaria alternata i Cladosporium spp.

Grzyby mikroskopowe występują powrzechnie, zarówno wewnątrz pomieszczeń jak i w atmosferze zewnętrznej, dlatego mogą być przyczyną zarówno okresowych jak i przewlekłych ANN. Niestety, mimo wielu prób, problematyka alergii na grzyby niedoskonałe wciąż nie została w pełni rozszyfrowana, co ogranicza możliwości diagnostyczne i lecznicze. Przyczyny lokalnego alergicznego nieżytu nosa (LANN) są identyczne jak w ANN, z tym, że jedyna metoda diagnostyki to prowokacja donosowa alergenem.

3. Leczenie alergicznego nieżytu nosa


Celem leczenia każdej choroby, w tym ANN, jest osiągnięcie i utrzymanie kontroli choroby definiowanej jako: całkowite lub istotne klinicznie ustąpienie objawów (pacjent nie ma objawów albo nie są one uciążliwe). Podstawy leczenia ANN wyznaczają cztery zasadnicze elementy:

1. Unikanie alergenu – o ile to możliwe (zgodnie z ARIA 2010 uzasadnione i zalecane zwłaszcza w stosunku do alergenów pochodzenia zwierzęcego i pleśni).
2. Farmakoterapia (bezpieczna, skuteczna, łatwa w użyciu).
3. Immunoterapia swoista – jako jedyna metoda przyczynowego ANN.
4. Edukacja pacjenta i jego opiekunów – ważna na każdym etapie procesu terapeutycznego.


Jednak istotny odsetek pacjentów z ANN ma utrzymujące się, uciążliwe objawy, występujące mimo odpowiedniego leczenia. Jeżeli ANN, mimo wykorzystania wszelkich opcji terapeutycznych, pozostaje źle kontrolowany należy rozważyć, czy:

  • wstępne rozpoznanie było prawidłowe,  
  • zalecono odpowiednie leczenie w odpowiednich dawkach (w tym immunoterapia swoista) pacjent stosuje się do zaleceń, prawidłowo przyjmuje leki
  • nie ma współwystępowania innych nieżytów nosa, innej patologii nosa/zatok lub innej choroby ogólnoustrojowej.


Nieleczony lub nieprawidłowo leczony ANN może prowadzić do rozwoju szeregu powikłań lub nasilać ryzyko wystąpienia chorób współistniejących z ANN tj.:

  • częste infekcje
  • zapalenie zatok przynosowych
  • zapalenie ucha środkowego
  • zapalenie spojówek
  • przerost migdałka gardłowego
  • wady zgryzu
  • astma
  • chrapanie
  • zaburzenia intelektualne.



Płukanie nosa

W ANN płukanie nosa zmniejsza ekspozycję na alergen przez jego mechaniczne usuwanie oraz oczyszcza błonę śluzową z wydzieliny. Płukanie nosa jest zalecane przed stosowaniem inhalacji oraz podaniem donosowych glikokortykosteroidów. Do płukania nosa zaleca się urządzenia działające na zasadzie grawitacyjnej z roztworami izotonicznymi soli, których stężenie powinno być identyczne jak stężenie soli mineralnych w osoczu krwi. Źle dobrane, zbyt małe lub zbyt duże stężenie może wywoływać podrażnienia i pieczenie błony śluzowej nosa. Preparat do płukania nosa o prawidłowym stężeniu soli mineralnych to np. koncentrat do płukania Montesol.

Glikokortykosteroidy wziewne 

Zgodnie z najnowszymi zaleceniami u chorych na umiarkowany i ciężki okresowy ANN oraz każdy przewlekły ANN zalecane jest stosowanie działających miejscowo glikokortykosteroidów wziewnych zamiast leków przeciwhistaminowych doustnych i donosowych, z powodu swych działań niepożądanych. Podawanie tych leków powinno odbywać się przy pomocy komór inhalacyjnych , szczególnie u dzieci do 7 roku życia oraz osób starszych, żeby zmniejszyć ryzyko miejscowych działań niepożądanych.

Leki przeciwhistaminowe

W profilaktyce i terapii ANN zaleca się stosowanie wyłącznie leków przeciwhistaminowych II generacji w sposób systematyczny a nie doraźny. Dobór leku przeciwhistaminowego powinien być zindywidualizowany (należy uwzględnić np. wiek, ciążę, rodzaj wykonywanej pracy, prowadzenie samochodu).

Leki obkurczające naczynia błony śluzowej nosa

Leki obkurczające błonę śluzową nosa należą do najstarszych leków stosowanych w lwczeniu nieżytu nosa. Większość z nich zarejestrowano do leczenia ostrego nieżytu nosa, bez określenia pochodzenia choroby. Obecnie sa stosowane zarówno miejscowo, głównie w postaci aerozoli donsowych, jak i ogólnie. Dzielimy je na:

  • donosowe - oksymetazolina, ksylometazolina, nafazolina, tetryzolina
  • doustne - efedryna, pseudoefedryna


Immunoterapia swoista

Immunoterapia alergenowa polega na podawaniu wzrastających dawek alergenu choremu. Takie działanie ma przynieść następujące efekty:

  • wywołanie tolerancji alergenu u ososby uczulonej
  • modyfikacja naturalnego przebiegu choroby alergicznej poprzez zapobieganie jej rozwojowi w tym rozwojowi astmy oskrzelowej
  • poprawa jakości życia chorego z alergią
  • redukcja zapotrzebowania na leki objawowe
  • długotrwałe korzystne efekty leczenia.



4. Profilaktyka alergicznego nieżytu nosa


Profilaktyka ANN polega w głownej mierze na eliminacji lub ograniczeniu narażenia chorgo na alergeny. Na obecnym etapie wiedzy prowadzi się już tzw. prewencję pierwotną, która uświadamia kobiety w ciąży i dzieci, żeby unikały ekspozycji na dym tytoniowy, alergeny zawodowe oraz alergeny roztoczy kurzu domowego.

Nie zaleca się stosowania diet eliminacyjnych przez kobiety w ciąży i kobiety karmiące piersią w celu zapobiegania rozowjowi alergii u dzieci. Nie jest równiez zalecany ograniczanie kontaktu niemowląt i dzieci w wieku przedszkolnym ze zwierzetami domowymi w celu zmniejszenia ryzyka rozwoju alergii. 

Prewencja wtórna obejmuje osoby, u których stwierdza się uczulenie na alergeny, ale nie mają one objawów ze strony górnych dróg oddechowych. Jej celem jest zahamowanie rozwoju choroby. W pierwszej kolejności należy określić i wyeliminować alergeny uczulające. Jest to często możliwe w przypadku alergenów pokarmowych i leków, jednak w przypadku alergenów wziewnych całkowite uniknięcie narażenia jest zwykle niemożliwe z przyczyn praktycznych i ekonomicznych.

U chorych z ANN i/lub astmą oskrzelową uczulonych na alergeny roztoczy kurzu domowego zalecane jest podjęcie wielokierunkowych działań, obejmującyhc jednoczesne stosowanie wielu metod.


Metody ograniczenia ekspozycji na alergeny roztoczy kurzu w pomieszczeniach mieszkalnych:


  • ograniczenie miejsc i przedmiotów gromadzących kurz tzn. usunięcie lub redukcja liczby dywanów, kotar, mebli tapicerowanych
  • pranie pościeli, poduszek, koców, pluszowych zabawek w temp. co najmniej 55 stopni C
  • poddawanie pościeli i zabawek pluszowych okresowemu działaniu niskich temperatur (zamrażanie)
  • stosowanie pościeli barierowej
  • zapewnienie prawidłowej wentylacji pomieszczeń, częste wietrzenie.

 

Metody ograniczenia ekspozycji na alergeny zarodników grzybów mikroskopowych we wnętrzu domu:


  • unikanie miejsc, w których widoczny jest wzrost pleśni lub wyczuwalny jej zapach (osuszenie i usunięcie)
  • dbałość o prawidłową wentylację pomieszczeń, szczególnie piwnic, łazienek i kuchni
  • unikanie nadmiernej wilgotności w pomieszczeniach (nie należy używać nawilżaczy powietrza)
  • ograniczenie kontaktu z roślinami doniczkowymi oraz drewnem kominkowym
  • regularne usuwanie odpadków kuchennych, przechowywanie łatwo psujących się owoców i warzyw w lodówce.

 

Metody ograniczenia narażenia na alergeny sezonowe zewnętrzne:


  • słuchanie informacji o aktualnym i prognozowanym stężeniu pyłku roślin i zarodników grzybów mikroskopowych publikowanych w serwisach dla alergików
  • w dniach o wysokim stężeniu uczulającego alergenu w powietrzu należy ograniczyć aktywnośc poza pomieszczeniami zamknietymi
  • należy unikać otwierania okien w godzinach, w których stężenie pyłku jest najwyższe
  • przed wyjściem z domu należy założyć okulary przeciwsłoneczne, aby chronić oczy przed kontaktem z alergenem
  • należy unikać jazdy samochodem lub pociągiem przy otwartych oknachw dniach o wysokim stężeniu alergenów
  • po powrocie do domu należy zmienić odzież, spłukać z ciała osadzone alergeny, wypłukać nos
  • należy wychodzić na spacer po obfitych lub długotrwałych opadach deszczu, gdy powietrze jest wolne od ziaren pyłku
  • koszenie trawników w pobliżu domu należy zakończyć przed rozwinięciem się kwiatostanów traw
  • urlop warto zaplanować w okresie pylenia uczulającej rośliny i wyjechać w tym czasie w okolicę o małym stężeniu alergenu (np. nad morze lub do innej strefy klimatycznej)
  • osoby uczulone na alergeny grzybów mikroskopowych powinny unikac prac w ogrodzie i przy kompoście, grabienia opadłych liści i samodzielnego koszenia traw.

 





Źródło: Alergologia Polska 2013; S1